Leczenie padaczki i epilepsji w Niemczech

Obraz kliniczny padaczki/epilepsji

Epilepsja jest chorobą charakteryzującą się spontanicznymi, nieprawidłowymi wyładowaniami komórek nerwowych. Szacuje się, że w Niemczech na epilepsję cierpi około 400.000 do 800.000 pacjentów. Każdego roku pojawia się około 30 000 nowych przypadków. Padaczka jest często uwarunkowana genetycznie (padaczka idiopatyczna). Przyczyną padaczki mogą być jednak również inne choroby mózgu, takie jak guzy mózgu, zapalenia, urazy mózgu itp. U 70% pacjentów padaczkę można leczyć farmakologicznie, tak aby napady już nie występowały. Istnieją jednak także tzw. padaczki farmakooporne, w których nie udaje się lekami uwolnić od napadów. Pacjenci ci są potencjalnymi kandydatami do leczenia operacyjnego padaczki. O tym, czy chorzy ci są rzeczywiście kandydatami do operacji, decydują specjalne badania w Centrum Padaczki. Warunkiem wskazania do operacji jest, oprócz farmakooporności padaczki, identyfikacja strefy pochodzenia napadów (ogniska), które usuwa się operacyjnie tylko wtedy, gdy z dużym prawdopodobieństwem można przewidzieć pooperacyjną wolność od napadów bez dodatkowych deficytów neurologicznych i psychologicznych. Padaczka o ogniskowym początku napadów jest często spowodowana stwardnieniem rogów amonalnych (zmiany w hipokampie), wadami rozwojowymi (dysplazje) lub guzami (ryc. 1). Szczególnie epileptogenne są procesy zachodzące w wewnętrznej części płata skroniowego (struktury skroniowe, takie jak hipokamp i migdałek).

Symptomy

W padaczkach leczonych operacyjnie mogą występować napady ogniskowe proste i złożone. Ponadto możliwe jest, że oba typy napadów mogą przejść w uogólniony napad toniczno-kloniczny (napad uogólniony).

W napadzie ogniskowym prostym świadomość jest zawsze zachowana, tzn. chory zauważa np. drżenie mięśni w okolicy ręki lub ramienia, które może trwać 1 - 2 minuty. Napadowi ogniskowemu złożonemu zawsze towarzyszą zaburzenia świadomości, tzn. chory nie reaguje na mowę, ma nieruchomy, pusty wzrok. Mogą występować klapsy i niezrozumiałe wokalizacje, jak również wadliwe działania. Czas trwania tych napadów wynosi średnio jedną minutę, po której mogą wystąpić dłuższe okresy reorientacji. W napadach uogólnionych o charakterze ogniskowym, zwykle rozpoczynających się od napadu ogniskowego prostego lub złożonego, dochodzi do nagłej utraty przytomności z trwającym około 30 sekund zesztywnieniem rąk i nóg, a następnie drgawkami wszystkich kończyn trwającymi 30-40 sekund. Może wystąpić przygryzanie języka i moczenie się. Po tym następuje faza reorientacji z następującą po niej potrzebą snu.

Diagnostyka

W ramach diagnostyki przedoperacyjnej padaczki wykonywane są liczne badania mające na celu ustalenie napadowego pochodzenia padaczki. Obejmują one monitorowanie wideo EEG z elektrodami powierzchniowymi i trzewnymi, rezonans magnetyczny, pomiar przepływu krwi w trakcie i po napadzie (SPECT ictal i interictal), badania neuropsychologiczne i test Wada. Jeśli za pomocą tych środków nie można ustalić miejsca pochodzenia padaczki, wprowadza się pod oponami mózgowymi elektrody paskowe lub płytkowe, aby móc pobrać potencjały mózgowe bezpośrednio z mózgu.

Leczenie

W zależności od przyczyny padaczki, dzięki operacji w około 60-80% przypadków można uzyskać brak napadów lub ich zmniejszenie o 90%. Operacja jest zawsze możliwa, jeśli można zlokalizować strefę pochodzenia napadów i nie jest ona zlokalizowana w ważnych funkcjonalnie obszarach mózgu. Operacje wykonywane są najczęściej z zastosowaniem neuronawigacji komputerowej, co pozwala na precyzyjne zaplanowanie podejścia chirurgicznego i zakresu resekcji. Podczas operacji resekcja chorej tkanki jest kontrolowana za pomocą nawigacji. Po usunięciu chorej tkanki mózgowej z brzegów sąsiedniej kory mózgowej wyprowadza się potencjały (elektrokortykografia) w celu wykrycia pozostałej tkanki epileptogennej, a następnie poddaje się ją resekcji. Ponieważ wewnętrzne obszary płatów skroniowych są często źródłem padaczki, jądro migdałowate i hipokamp są usuwane z sąsiadującymi częściami płatów skroniowych lub bez nich (amygdalohippocampektomia lub kortykoamygdalohippocampektomia). Jeśli przyczyną padaczki jest guz, zwykle początkowo usuwa się tylko guz. Jeśli po usunięciu guza elektrokortykografia nadal wykazuje aktywność napadową, to w celu uwolnienia od napadów usuwa się również sąsiadującą tkankę mózgową wolną od guza, jeśli nie pełni ona żadnych ważnych funkcji. 

U niektórych pacjentów napady zaczynają się w różnych miejscach, tak że nie można usunąć strefy pochodzenia napadów. U tych pacjentów można wykonać zabieg wszczepienia stymulatora błędnika. Polega to na owinięciu elektrody wokół lewego nerwu błędnego, a następnie stymulowaniu go za pomocą generatora impulsów (ryc. 5). Technika ta może trwale zmniejszyć częstotliwość napadów o 50% u około 40% pacjentów, a 1 ? 2% staje się wolna od napadów.